惠州市企业职工五险公积金参保材料及医疗、生育报销相关说明

Sep 24, 2020

社保新参/转入材料:

  1、身份证复印件(电子版,拍照必须拍原件);

  2、户口本首页及本人页(电子版)。

公积金新参/转入材料:

  1、身份证复印件;

  2、公积金账号。

五险公积金

惠州市医疗保险报销相关说明

报销条件:

  1、申请人已经办理参保手续、足额缴交医疗保险费;

  2、参保人在备案医疗机构就医发生了住院医疗费用,并先行支付现金,且保存有关单据和资料。

报销比例:

门诊报销比例:

  职工医保:一级医院80%,二级医院60%,三级医院55%;

  居民医保:一级医院75%,单次限额:70元;二与三级医院转诊:60%,单次限额:60元;每人每年的累计支付限额为800元。

住院报销比例:

  职工医保:95%(连续缴费6个月以上)或50%(连续缴费不满6个月);

  居民医保:一级医院95%,二级医院85%,三级医院75%。

  医保住院统筹基金最高支付限额:职工医保:60万元;居民医保:50万元。

报销材料:

不同类别的报销业务还需提交以下专项材料:

  1.已办理转院审批手续的,须提供《惠州市社会基本医疗保险转院申请审批表》原件 ,需多次住院的提供复印件。已办理异地就医登记手续的,须提供《惠州市基本医疗保险参保人员选择异地定点医疗机构就医登记表》(复印件);

  2.转省外住院的,参保患者须提供往返异地医院的有效依据(车船票、机票或住宿票等,已办理异地就医登记的除外);

  3.异地急诊住院的,须提供入院前急诊或门诊病历和住院病案首页;

  4.申办生育待遇的,提供新生儿《出生医学证明》复印件并核对原件(生育出院一年内申报待遇,逾期不予受理);

  5.参保患者因病行动不便委托直系亲属代办的,须提供户口薄或结婚证等有效证件复印件并校对原件;

  6.参保患者由单位(村委)人事干部代办的,须提供代办人复印件并核对原件,以及所在单位(村委)加盖公章的证明;

  7.根据社保经办机构核报医疗费用的需要而要求参保人提供的材料。

五险公积金

办理流程:

  1、参保人经本人选定的门诊定点机构转诊(含急诊)到本市行政区域内其他定点医疗机构门诊发生的医疗费用先由个人垫付后,持有效票据到选定的门诊定点机构按规定报销。

  2、参保人在本市行政区域外、本市行政区域内未与社保经办机构实行电脑联网的定点医疗机构住院发生的医疗费用,由个人现金垫付后,凭有效票据到社保经办机构或社保经办机构委托的医疗机构办理报销手续。

  3、参保人因病就医的,应出示本人社保卡,在核对无误后办理就医手续。

  ①在与社保经办机构电脑联网的定点医疗机构就医的(市外定点机构需要提供转院证明),在本次医疗终结后,个人只需用个人账户余额或现金支付个人支付部分;属于医保基金支付的部分,由社保经办机构与定点医疗机构直接结算。

  ②在未与社保经办机构电脑联网或在本市行政区域外非定点机构及未联网结算的定点机构住院治疗的,医疗费用先由个人垫付,在本次医疗终结后6个月内(特殊情况下最长不超过12个月)凭疾病诊断证明书、出院小结原件、有效医疗费用票据原件、医疗费用明细清单、本人社保卡(复印件)、银行账号和本人身份证复印件(本人无身份证的提供户口簿,转院的需提供转院手续,异地就读的学生需提供学校证明)等资料,到社保经办机构或社保所办理报销手续。

  ③参保人在确诊怀孕后,应携带夫妻双方《身份证》、《结婚证》、《计划生育服务证》(需有本次怀孕的登记或审批)等相关证件,到参保地社保经办机构登记备案。未登记备案前发生的产前检查、生育等医疗费用,由参保人自负,医保基金不予支付。

  参保人异地住院终止妊娠或分娩的,应按前款规定登记备案,并在终止妊娠或分娩之日起1年内持夫妻双方《身份证》、《结婚证》、《计划生育服务证》(需有本次怀孕的登记或审批)等相关证件以及婴儿《出生医学证明》或《死亡证》、出院小结、有效医疗费用票据原件、医疗费用明细清单、本人社保卡(复印件)、银行账号等相关资料,到参保地社保经办机构办理报销手续(参保职工领取包干经费)。

  ④参保人经本人选定的门诊定点机构转诊(含急诊)到本市行政区域内其他定点医疗机构门诊就诊的,医疗费用先由个人垫付,参保人应在就诊之日起60日内凭疾病诊断证明书、门诊病历、有效医疗费用票据原件、医疗费用明细清单、本人社保卡(复印件)、银行账号和本人身份证复印件(本人无身份证的提供户口簿),转诊证明等资料到本人选定的门诊定点机构办理报销手续。

  受理业务人员初步核对办理人填写的办理条件及提交材料情况是否准确、完整,是否符合受理条件,不符合则不予受理并告知原因;符合则即时受理并短信通知申请人。

  另外如果属于网上申请报销的,申请人在收到短信通知后在时限内带齐申请资料原件到业务办理大厅复核,业务人员经核对无误后受理并打印回执。

  部分业务可网上申请,办理网址:http://113.106.216.244:8003/web/ggfw/app/index.html#/ggfw/grbsxq

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惠州市生育保险报销相关说明

办理条件:

  符合计划生育政策的参保人即可申请办理生育备案,生育备案审批通过后方可报销产前检查费用及生育住院费用。

报销标准及范围:

  根据惠州医疗保险政策规定,符合计划生育政策的参保人在确诊怀孕后,应及时到户口所在地社保所办理生育备案登记手续。未登记备案前发生的产前检查、生育等医疗费用,由参保人自负,医保基金不予支付。

  连续缴纳医疗保险费用1年以上,医保基金支付生育医疗费用为100%;

  连续缴纳医疗保险费用不满1年,医保基金支付生育医疗费用为50%;

  在我市参保且已备案的参保职工在异地生育的,按定额1500元报销。

报销范围:

  生育医疗费:女职工在孕期、产期内,因为妊娠、生育或者终止妊娠而发生的医疗费用,如:产前检查费、接生费、手术费、住院费、药费等医疗费。

  计划生育医疗费:职工因计划生育实施放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的医疗费用。 

  其他:法律、法规规定的其他项目费用。

报销标准:

  顺产:4000元

  剖腹产:6000元

  流产:400元(怀孕不满4个月)、600元(满4个月或以上不满7个月)、2000元(满7个月或以上)

  引产:2000元

一次性分娩营养补助费:

  顺产:上年月平均工资 X 50%

  剖腹产或多胞胎:上年月平均工资 X 70%

五险公积金

办理材料:

生育备案申请材料(生育前办理):

  1.夫妻双方身份证(原件及复印件);

  2.结婚证(原件及复印件);

  3.计划生育服务证或计生部门出具的生育登记证明(需有本次怀孕登记或审批)(原件及复印件);

  4.孕妇保健手册等产检资料(原件及复印件);

  5.女方社会保障卡(原件)。

异地生育住院报销申请材料:

  1.医疗费用发票(盖医院公章原件);

  2.医疗费用汇总清单(盖医院公章原件);

  3.出院诊断证明(盖医院公章原件);

  4.出院小结(盖医院公章原件);

  5.女方身份证(复印件并核对原件);

  6.新生儿出生医学证明(复印件并核对原件);

  7.社会保障卡(原件及复印件);

  8.无第三代社会保障卡的提供女方在本市开户的银行存折复印件(仅限于:中行、农行、工行、建行、广发行、邮政储蓄、农商行)。

办理流程:

本市居民生育保险报销流程:

  参保人到当地社会保险基金管理局相关窗口办理生育住院费用报销。

外来人员生育保险报销流程:

  1、参保人到当地社会保险基金管理局相关窗口办理生育住院费用报销。

  2、前台受理后由负责人初审和复核

  3、审核完成后,生育费用将通过银行拨付到银行账户或社会保障卡上。

注:以上数据依据网络及各个官方网站公布资料整理,具体标准以最终文件执行情况为准。