东莞市企业职工五险公积金参保材料及医疗、生育报销相关说明

Sep 16, 2020

社保新参/转入材料:

  1、身份证复印件2张(拍照必须原件);

  2、户口本首页及本人页复印件3张。

公积金新参材料:身份证复印件1张。

公积金转入材料:身份证复印件1张;公积金账号。

五险公积金

东莞市医疗保险报销相关说明

报销条件:

  1、参保并正常缴费(指到出院时仍处在参保缴费状态)且待遇审核期满(以单位身份参保缴费满30天,以个人身份参保缴费满6个月);

  2、病种符合“基本医疗保险住院病种目录”;

  3、资料完备。

医疗保险报销比例:

  1、在选定定点社区服务机构就诊或转诊到本镇定点社区卫生服务中心就诊,可以报销70%;

  2、转诊到镇定点医院门诊部或定点专科医院门诊就诊,可以报销60%;

  3、转诊到市内三级定点医院门诊就诊,可以报销50%;

  4、转诊到其它医疗机构就诊,基本医疗保险基金不予报销;

  5、在本镇定点社区卫生服务中心门诊抢救,可以报销70%;

  6、直接到市内医疗机构门诊抢救,可以报销60%。如发生在选定的定点社区卫生服务机构服务时间外可以报销70%。

东莞医疗保险报销限额:

  东莞年度基本医疗费用最高支付限额30万元,提高部分的支付比例按原基本医疗费用15万元以上段标准执行。

五险公积金

报销材料:

①普通门诊

  (1)本人社会保障卡原件;

  (2)本次就诊门诊处方原件(纸质版或电子版及份数,具体按照所属镇街社区卫生服务中心要求);

  (3)门诊病历原件纸质1份。

②特定门诊报销材料

  (1)门诊收费收据(发票)原件1份;

  (2)有效处方或者详细门诊病历记录复印件1份(与收据/发票相对应);

  (3)医疗收费明细清单原件1份;

  (4)检查化验报告原件及复印件1份;

  (5)本人社保卡或身份证复印件1份(正反两面);

  (6)代办人社保卡或身份证复印件1份(正反两面,限他人代办时);

  (7)本人银行账户复印件1份(限所持社会保障卡不具备金融功能的)。

医疗保险报销流程:

  1、参保人凭上述资料到选定社区卫生服务机构挂号处办理挂号手续。

  2、接诊医务人员按有关规定核实参保人身份后,为参保人提供门诊诊疗服务。

  3、参保人到选定社区卫生服务机构门诊收费处办理社保现场结算报销。

五险公积金

东莞市生育保险报销相关说明

报销条件:

  (1)生育保险累计参保缴费满1年以上。已按规定在东莞市内户籍所在地(流动人口为现居住地)计生部门办理生育登记手续且生育登记信息已传输至我市社保部门;

  (2)办理生育就医确认业务时正常参保缴费。

报销标准:

①医疗费用报销标准:

  1、产检费用:1200元;

  2、分娩费用:

  (1)市内一、二级定点医疗机构:3800元;

  (2)市内三级定点医疗机构:4800元;

  3、计划生育手术项目:(市内各级定点医疗机构)

  (1)放置/取出宫内节育器:200元;

  (2)流产术:500元;

  (3)引产术:1700元;

  (4)输精管结扎术:550元;

  (5)输卵管结扎术:1000元;

  (6)输精管复通术:3000元;

  (7)输卵管复通术:4000元。

  4、第一批危重症孕产妇和新生儿救治转诊定点收治医院结算标准参照市内三级定点医疗机构结算标准执行。

②生育津贴报销标准:

  1、报销天数:

  (1)未满4个月终止妊娠:15天至30天;

  (2)怀孕4个月以上7个月以下终止妊娠:42天;

  (3)怀孕满7个月终止妊娠:75天。

  2、报销标准:日报销津贴X报销天数。

生育津贴比例:

  1、用人单位每月按缴费基数0.8%的比例报销。

  2、女职工妊娠7个月(含7个月)以上顺产分娩或妊娠不足7个月早产的,享受3个月的生育津贴。

  3、难产及实施剖宫产手术的,增加半个月的生育津贴,多胞胎生育的,每多生一个婴儿,增加半个月的生育津贴。

  4、妊娠3个月(含3个月)以上、7个月以下流产、引产的,享受1个半月的生育津贴,妊娠3个月以内因病理原因流产的,享受1个月的生育津贴。

  5、生育津贴以女职工产前或计划生育手术前12个月的生育保险月平均缴费工资为计发基数。

五险公积金

报销资料:

  1.诊断证明原件;

  2.医疗收费收据原件;

  3.《广东省计划生育服务证》或《流动人口婚育证明》原件及复印件;

  4.《出生医学证明》原件及复印件;

  5.符合计划生育政策 的证明材料原件及复印件,如《准生证》等;

  6.本人银行存折原件及复印件(综合基本医疗保险参保人和本市户籍城乡居民参保人除外);

  7.社会保险卡原件及复印件;

  8.本人身份证原件及复印件。若由其他人代办,需同时提供代办人的身份证原件和复印件。

注:需在生育出院后两个月内持有关资料到各镇(街)社会保障分局办理生育医疗待遇申领。

报销流程:

  1、属于生育保险零星医疗费用报销范围内的医疗费用,先由参保人个人垫付,分娩或终止妊娠后(未满1年的待累计缴费满12个月后)1年内,参保人将相关资料交参保单位;

  2、由单位经办人(代办人)携带相关资料,到东莞市医保经办机构办理零星报销手续;

  3、东莞市医保经办机构受理、审核和结算参保人零星报销的医疗费用;

  4、应支付医疗费用由社保基金中心拨付。