医保有住院天数规定?

Sep 18, 2021

前不久

老张住院治疗

有一天医生找到了他

……

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先出院再重新住院

这是怎么回事呢?

医保部门真的有这种规定吗?

这种情况属于分解住院,是指未按照临床出院标准规定,人为将一次连续住院治疗过程,分解为二次甚至多次住院治疗,或人为将参保人员在院际之间、院内科室之间频繁转科。

具体分析

1.为防止过度医疗,卫生部门会对医院进行平均住院日的考核,用于反映医院对住院患者的服务效率。这种限制是对于整个医院的平均情况做出的考量,而不针对单个患者。一些患者住院时间比较长,有些医院就会通过“一刀切”的做法要求患者先出院再重新住院,这是不合理的。当参保人住院费用超过了病种结算标准或均次定额结算标准,有些医院为了保证单次医疗不亏损,也会让病人出院,这也是不合理的。

2.分解住院行为是违反医保规定的。医保政策从未对患者住院时间、住院次数及相关费用加以限制,患者的住院天数和治疗费用,应由医疗机构根据患者病情做出专业判断。

《医疗保障基金使用监督管理条例》,第十五条规定:定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定,核验参保人员医疗保障凭证,按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务,向参保人员如实出具费用单据和相关资料,不得分解住院、挂床住院,不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药……

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第三十八条规定:定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理:(一)分解住院、挂床住院;(二)违反诊疗规范过度诊疗……

由于分解住院将可能造成医保基金的不合理支出,医保部门在定点服务协议中明确要求医疗机构不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院。若查实确属分解住院造成医保基金损失的,医保部门将在审核中拒付第二次住院费用,并根据协议和相关法律法规进行处理。

患者要强化维权意识,遇到分解住院等情况时,应当及时向卫健委和医保部门投诉。

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