肇庆市企业职工五险公积金参保材料及医疗、生育报销相关说明

2020-10-22

社保新参/转入材料:身份证复印件;户口本复印件。

公积金新参材料:身份证复印件。

公积金转入材料:身份证复印件;公积金账号。

五险公积金

肇庆市医疗保险报销相关说明

医疗保险报销条件:

  1、申请人已经办理参保手续、足额缴交医疗保险费;

  2、合作医疗指定医疗机构就医;

  3、参保人在备案医疗机构就医发生了住院医疗费用,并先行支付现金,且保存有关单据和资料。

报销标准:

普通门诊报销:

  1、参保人在已按规定执行一般诊疗费政策的镇(社区)级门诊部或医院进行门诊就医时,每次可报销一般诊疗费7元,次数不限。

  2、参保人在指定疫苗预防接种定点医疗机构就医时,注射狂犬病疫苗、狂犬病人免疫球蛋白、水痘疫苗、流感疫苗、B型流感嗜血杆菌疫苗(即HIB 疫苗)的接种费用可报销30%。

  3、上肢骨折或下肢骨折的参保人,在市内定点医院门诊采用中医药非手术治疗的每例最高可报销200元。

  4、非本地治疗普通门诊费用不予报销。

住院报销:

  起付标准:在职人员第一次三级医院1100元,二级医院730元,一级医院450元;

  退休人员第一次三级医院880元,二级医院584元,一级医院360元,市外转院为本地同级医院的150%,一个社保年度内从第2次住院起,起付标准递降20%,但最低为所住医院的20%。

  报销比例:在职人员起付标准以上,最高支付限额以下的基本医疗费用,统筹基金支付85%,个人自付15%;

  治疗恶性肿瘤的,统筹基金支付90%,个人自付10%;

  退休人员起付标准以上,最高支付限额以下的基本医疗费用,统筹基金支付90%,个人自付10%;

  治疗恶性肿瘤的,统筹基金支付95%,个人自付5%。

五险公积金

报销材料:

  1.身份证;

  2.社会保障卡;

  3.定点医疗机构或市社会保险基金管理局要求的其他材料等。

报销流程:

  1、参保人到本市范围及市外联网的定点医疗机构就医,入院(门诊)时,出示身份证和社会保障卡以及市社会保险基金管理局要求的其他材料。

  2、出院或门诊结账时,参保人需在定点医疗机构指定医保窗口直接办理医保报销手续。

五险公积金

肇庆市生育保险报销相关说明

生育保险报销条件:

  用人单位为职工累计缴费满1年以上,并且继续为其缴费;符合国家和省人口与计划生育规定。

生育保险报销标准:

1、以生育津贴形式对单位予以补偿

  补偿标准:女职工妊娠7个月(含7个月)以上顺产分娩或妊娠不足7个月早产的,享受3个月的生育津贴;

  难产及实施剖宫产手术的,增加半个月的生育津贴,多胞胎生育的,每多生一个婴儿,增加半个月的生育津贴;

  妊娠3个月(含3个月)以上、7个月以下流产、引产的,享受1个半月的生育津贴,妊娠3个月以内因病理原因流产的,享受1个月的生育津贴。

  生育津贴以女职工产前或计划生育手术前12个月的生育保险月平均缴费工资为计发基数。

2、生育营养补贴与围产保健补贴

  凡符合享受国家规定90天(含90天)以上产假的生育女职工可享受生育营养补贴300元、围产保健补贴700元。

3、一次性生育补贴

  原在单位参加生育保险的女职工失业后,在领取失业保险金期间,符合计划生育规定生育时,可享受一次性生育补贴。

  一次性生育补贴:流产400元、顺产2400元、难产和多胞胎生育4000元,对参加生育保险的男职工,其配偶未列入生育保险范围,符合计划生育规定生育第一胎时,可享受50%的一次性生育补贴。

4、职工产假津贴

  生育津贴补偿到单位,参保女职工产假期间本人基本工资、奖金及福利费由单位照发。

5、计划生育手术费

  包括因计划生育需要,实施放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、皮埋术、绝育及复通手术所发生的费用,列入生育保险基金结付范围。

五险公积金

生育保险报销材料:

  1.享受待遇人员的身份证明原件及复印件;

  2.财税部门印制的加盖医疗机构财务印章的医疗费用专用收据或发票原件;

  3.与收据(发票)金额及日期相符的医疗费用明细清单原件;

  4.加盖医疗机构印章的疾病诊断证明原件;

  5.加盖医疗机构印章的出院小结或门诊病历原件及复印件;

  6.计划生育服务证或由我市计生部门提供的相关证明的原件及复印件;

  7.婴儿出生证原件及复印件;

  8.已领取《就医确认凭证》的参保职工还需提供《就医确认凭证》原件;

  9.享受待遇人员的社会保障卡原件和复印件。如未领取或未激活社会保障卡的,须提供银行(中国银行、中国工商银行、中国农业银行、中国建设银行)活期存折或卡面上有姓名和账号的借记卡或由发卡银行的卡号对照证明原件及复印件;

相关材料:

  10.在非选定医疗机构急诊、抢救分娩或流产的参保职工还需提供经社保经办机构核准的急诊、抢救证明;

  11.社保机构要求提供的其他材料。

代办另需材料:代办人身份证原件及复印件.

生育保险报销流程:

  1、女职工怀孕后、流产或计划生育手术前,由用人单位或街道、镇劳动保障服务站工作人员携带申报材料到区社会劳动保险处生育保险窗口。工作人员受理核准后,签发医疗证;

  2、生育女职工产假满30天内,由用人单位或街道、镇劳动保障服务站工作人员携带申报材料到区社会劳动保险处生育保险窗口办理待遇结算。工作人员受理核准后,支付生育医疗费和生育津贴。

以上数据整理自网络及各官方网站公布资料,具体标准以文件执行为准,详情可咨询肇庆市社保局。

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