韶关市企业职工五险公积金参保材料及医疗、生育报销相关说明

Oct 16, 2020

社保新参/转入材料:身份证复印件。

公积金新参/转入材料:身份证复印件。

五险公积金

韶关市医疗保险报销相关说明

报销条件:

  1、申请人已经办理参保手续、足额缴交医疗保险费;

  2、参保人在备案医疗机构就医发生了住院医疗费用,并先行支付现金,且保存有关单据和资料。

报销比例:

1、医院门诊、急诊看病,1800元以上的医疗费用可报销,报销比例50%;

2、70周岁以下的退休人员,1300元以上的费用可报销,报销比例70%;

3、70周岁以上的退休人员,1300元以上的费用可报销,报销比例80%。

注:无论哪一类人,门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元。

  住院费用:一个年度内首次使用基本医疗保险支付时,无论是在职人员还是退休人员,起付金额都是1300元。

  第二次以及以后住院医疗费用:起付标准按50%确定,就是650元。而一个年度内基本医疗保险统筹基金(住院费用)最高支付额目前是7万元。

住院报销标准与医院级别有关:

三级医院标准:

  1.从起付标准到3万元的费用,职工支付15%,也就是报销85%;

  2.3万元到4万元的费用,职工支付10%,报销90%;

  3.超过4万元到最高支付限额部分的费用,则95%都可以报销,职工只要支付5%;

  注:退休人员个人支付的比例是在职职工的60%。

五险公积金

办理材料:

  1.收据原件;

  2.住院费用结算单; 

  3.出院诊断证明;

  4.留观证明或死亡证明复印件;

  5.药品、检查及治疗费用明细、急诊留观需盖有“急诊章”的医疗保险处方或急

诊科急诊处方;

  6.社会保障卡、 《市医疗保险手册》;

  7.医院全额结账证明和单位情况说明。

个人将医疗费用单据及相关材料按时间顺序整理后,交单位(或社保所)办理报销。

报销流程:

  1、办理人提交报销单据等材料到社会保险基金管理局受理。受理部门自收到申请材料,医保中心当日完成审核,结算,支付工作;

  2、社会保险基金管理局审查材料并批准申请,申请人领取《社会医疗保险医疗费报销单》后,予以报销。

五险公积金

韶关市生育保险报销相关说明

生育保险报销条件:

  用人单位为职工累计缴费满1年以上,并且继续为其缴费;符合国家和省人口与计划生育规定。

生育保险报销标准:

1、以生育津贴形式对单位予以补偿

  补偿标准:女职工妊娠7个月(含7个月)以上顺产分娩或妊娠不足7个月早产的,享受3个月的生育津贴;

  难产及实施剖宫产手术的,增加半个月的生育津贴,多胞胎生育的,每多生一个婴儿,增加半个月的生育津贴;

  妊娠3个月(含3个月)以上、7个月以下流产、引产的,享受1个半月的生育津贴,妊娠3个月以内因病理原因流产的,享受1个月的生育津贴。

  生育津贴以女职工产前或计划生育手术前12个月的生育保险月平均缴费工资为计发基数。

2、生育营养补贴与围产保健补贴

  凡符合享受国家规定90天(含90天)以上产假的生育女职工可享受生育营养补贴300元、围产保健补贴700元。

3、一次性生育补贴

  原在单位参加生育保险的女职工失业后,在领取失业保险金期间,符合计划生育规定生育时,可享受一次性生育补贴。

  一次性生育补贴:流产400元、顺产2400元、难产和多胞胎生育4000元,对参加生育保险的男职工,其配偶未列入生育保险范围,符合计划生育规定生育第一胎时,可享受50%的一次性生育补贴。

4、职工产假津贴

  生育津贴补偿到单位,参保女职工产假期间本人基本工资、奖金及福利费由单位照发。

5、计划生育手术费

  包括因计划生育需要,实施放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、皮埋术、绝育及复通手术所发生的费用,列入生育保险基金结付范围。

五险公积金

生育保险报销材料:

  1.享受待遇人员的身份证明原件及复印件;

  2.财税部门印制的加盖医疗机构财务印章的医疗费用专用收据或发票原件;

  3.与收据(发票)金额及日期相符的医疗费用明细清单原件;

  4.加盖医疗机构印章的疾病诊断证明原件;

  5.加盖医疗机构印章的出院小结或门诊病历原件及复印件;

  6.计划生育服务证或由我市计生部门提供的相关证明的原件及复印件;

  7.婴儿出生证原件及复印件;

  8.已领取《就医确认凭证》的参保职工还需提供《就医确认凭证》原件;

  9.享受待遇人员的社会保障卡原件和复印件。

  如未领取或未激活社会保障卡的,须提供银行(中国银行、中国工商银行、中国农业银行、中国建设银行)活期存折或卡面上有姓名和账号的借记卡或由发卡银行的卡号对照证明原件及复印件;

  10.在非选定医疗机构急诊、抢救分娩或流产的参保职工还需提供经社保经办机构核准的急诊、抢救证明;

  11.社保机构要求提供的其他材料。

代办另需材料:代办人身份证原件及复印件

报销流程:

 1、女职工怀孕后、流产或计划生育手术前,由用人单位或街道、镇劳动保障服务站工作人员携带申报材料到区社会劳动保险处生育保险窗口。工作人员受理核准后,签发医疗证;

  2、生育女职工产假满30天内,由用人单位或街道、镇劳动保障服务站工作人员携带申报材料到区社会劳动保险处生育保险窗口办理待遇结算。工作人员受理核准后,支付生育医疗费和生育津贴。

以上数据整理自网络及各官方网站公布资料,具体标准以文件执行为准,详情可咨询韶关市社保局。